药敏试验报告的准确解读与合理用药的分析

【关键词】药敏报告；解读；抗菌药物；合理用药

目前,人类对抗菌药物的研发速度已远跟不上细菌耐药的速度,这就要求临床经验用药前,及时采集合格的标本做细菌培养、鉴定和药敏试验,尽早对致病菌作出准确的分析和判断。

药敏报告的准确解读和利用是合理使用抗菌药物的重要前提，也是临床药师参与临床合理使用抗菌药物时,应掌握的工具。

为此,笔者评价了临床药师对药敏试验报告的解读与合理用药的价值。

1 正常菌群与病原菌

细菌药敏结果的报告中,其标本涉及的细菌有正常菌群和病原菌。

由于细菌进入人体的途径不同,正常菌群和病原菌常难于区别。

在制订抗感染治疗方案前,需要有一个初步的分析与判断。

1.1正常菌群

在人的体表以及与外界相通的口腔、鼻咽部、肠道、泌尿生殖道等腔道中寄居着多种微生物,在正常情况下对宿主无害而有益,称为正常微生物群,其中以细菌为主,统称正常菌群。

人体各部位的正常菌群分布情况,见表1。

1.2病原菌

病原菌是指能入侵宿主引起感染的细菌、真菌,很多场合常将病原菌和致病菌称谓混用,其实病原菌又包括致病菌和条件致病菌。

1.2.1 条件致病菌

条件致病菌是指某些细菌在正常情况下并不致病,当在某些条件改变的特殊情况下(如寄居部位的改变、免疫功能低下、菌群失调)可以致病。

条件致病菌毒力弱,种类多并在不断增加,常为耐药菌或多重耐药菌(multi-drug resistance，MDR)。

1.2.2 致病菌

此类致病菌种类少,毒力强,侵害人体的能力远远大于条件致病菌,如痢疾杆菌、伤寒杆菌、霍乱弧菌、肉毒梭菌、鼠疫杆菌、白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、李斯特菌等。

2药敏试验及其临床价值

2.1药敏试验

药敏试验是指测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法。

2.1.1检测目的

检测可能引起感染的细菌对1种或多种抗菌药物的敏感性。

2.1.2判断标准

目前,我国药敏试验判断标准是参照美国临床实验室标准研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)发布的标准文件,它是一个国际性的、学科间的、非营利性的、制定标准的教育组织,它促使人们对标准和指南达成共识并促进其在医疗保健系统内的应用,得到全世界的认可。

CLSI是根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期修订抗生素对不同细菌敏感的折点,通过折点将细菌分为敏感(S)、中介(I)、耐药(R)和不敏感(NS)菌株,即

S为最高血药浓度大于4倍MIC,使用常规剂量有效;

I为最高血药浓度约等于MIC,加大剂量或药物浓缩部位有效;

R为最高血药浓度小于MIC无效;

NS为由于无耐药菌株或耐药菌株发生罕见,

此分类特指仅有敏感解释标准的分离菌株,通常适用于新抗菌药物,在临床试验时对这些菌株的临床经验是有限的。

2.2药敏试验的临床价值

其价值主要是细菌对抗菌药物敏感性和对新抗菌药物的药效作出评价,指导细菌感染治疗时抗菌药物的选择,鉴于其获得性耐药的不断变化,天然抗菌谱已无法指导对多数细菌治疗时的抗菌药物选择,病原学检查和药敏试验对临床抗感染治疗具有重要意义。

监测细菌耐药性的变化,为医院临床治疗制订预防措施提供依据。

2.3药敏试验报告的解读

2.3.1抗菌谱

抗菌谱是指细菌在“野生菌”状态下，能被抗生素在体内达到有效浓度时抑制细菌的类、属、种范围,这些细菌称为对该抗生素的天然敏感菌,未列入抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌。

2.3.2细菌的耐药性

耐药性是指细菌抵抗抗菌药物的杀菌、抑菌作用的1种防御能力,1种生物学的表型，分为天然耐药、获得性耐药。

天然耐药(固有耐药)是指耐药性为某种细菌固有的特点,被称为细菌的天然或固有耐药性。

天然耐药较为稳定,据此就可预测某一细菌或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。

天然耐药的抗菌药物品种不需做药敏试验,其品种情况,见表2。

获得性耐药是由于细菌获得耐药基因,使原来敏感的细菌变为耐药菌。

获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。

由天然敏感菌基因突变或获得一段基因片段,使其基因型改变而产生耐药。

获得性耐药不断在变化,其变化频率与抗生素使用相关,不能预测，需要做药敏试验。

2.4药敏试验药物的选择

目前,抗菌药物多达200种,药敏试验不可能也没必要测定每1种药物。

药敏试验药物的选择是根据细菌对抗菌药物的敏感性、药物抗菌活性及耐药菌株流行状况而确定的,通常同类药物只选择1~2种代表品种。

CLSI在对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了推荐,其入选药物的原则其代表性和预测性。

2.4.1代表性测试

药敏试验的作用不仅仅局限于该药物本身,还代表着与其相关的抗菌药物。

药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物,见表3。

2.4.2预测性

选择药物与所对应药物间有一定的内在规律,也可对抗菌药物的使用或耐药机制有提示作用,如

金葡菌对苯唑西林的耐药则提示对所有β-内酰胺类耐药;

革兰阳性球菌耐庆大霉素则提示对氨基糖苷类耐药;

肺炎链球菌可选择苯唑西林则提示青霉素的耐药性;

再如对大肠杆菌和克雷伯菌药敏中选第3代头孢(头孢他啶、头孢噻肟)或氨曲南可提示细菌是否产ESBLs。

2.5特殊耐药机制的解读

有些抗菌药物/微生物组合在体外可出现活性,但临床上则无活性(无效) ,在报告中不应报告为敏感。

CLSI规定不能报敏感的抗菌药物和细菌组合的情况,见表4。

2.6其他

常见的几种检测结果与临床诊断、治疗不符的原因，已有感染或感染未治愈,但各种原因导致病原体未检测出的,其原因有

(1)采样运送不当,如标本采集、送检、保存不当,导致病原菌死亡,污染菌大量增殖;

(2)由于受抗生素的影响,经抗菌治疗后,标本中含大量抗生素,病原菌受到伤害,不能正常生长;

(3)苛养菌,如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等原因,其培养基营养成份不佳或培养条件限制,导致漏检;

(4)特殊病原体,常规培养无法检测的病原体,如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。

选择药敏报告显示敏感的药物,而临床治疗无效,其原因有

(1)可能不是真正的致病菌(污染或定植菌) ;

(2)细菌本身因素(如诱导耐药,生物被膜) ;

(3)感染部位与药动学因素;

(4)给药剂量和用药方式不当等。

3讨论

一般来说，药敏结果报告显示对细菌耐药的抗菌药物治疗一定无效;而报告显示敏感的抗菌药物,治疗不一定有效。

微生物对抗菌药物的敏感性日渐下降,导致临床疗效和安全性逐渐降低,对微生物学方法和质量控制参数须不断改进。

药师应及时掌握微生物敏感性最新标准,结合临床判断、全面理解和及时分析体外药敏试验报告,根据药敏报告提出合理用药、减少耐药,指导患者治疗的建议。

来源：万瑾瑾,唐发宝. 药敏试验报告的准确解读与合理用药的分析[J]. 抗感染药学,2013,10(4):285-289. DOI:10.3969/j.issn.1672-7878.2013.04-012.